匿名審查造就了藏污納垢

(惡質審查典型案例)


筆者一名病患47歲男性癲癇至某醫院看診,檢查發現頭頂運動區長4.3公分腦瘤(圖一),3個月內接受2次開顱、1次加馬刀手術(圖二、三、四),病理為未分化腦膜瘤,6個月後檢查發現腦瘤仍再長出5.8公分,進行第三次開顱,此同時大腫瘤前方又長出一小腫瘤(圖五),術後檢查原腫瘤已切除,但前面的新腫瘤並未切除(圖六),其後接受放射治療,四個月後小腫瘤又明顯變大2.5公分(圖七),放射腫瘤科醫師認為復發,再轉介至筆者,申請加馬刀手術治療(須事前申請)。
申請結果不同意理由為:腫瘤經由多次手術和加馬刀治療,重複性復發,不符给付規範。再申復,結果仍不同意且卻跳針式把第一次內容拷貝,完全不對申復內容釋疑。筆者內心實在OOXX
1.健保規定適應症之一”開顱手術後有殘餘或復發腫瘤”,該病患歷經三次開顱術又復發表示手術治療的極限,邏輯上不是應該更符合健保加馬刀規定?怎麼會變成開顱多次無法解決,反而越不利於加馬刀手術?這是啥神邏輯。
2.現在申請加馬刀治療的腫瘤,根本不是第一次加馬刀的部位(如圖七)。如何以前次加馬刀無效來否定不同部位新腫瘤之申請。
3.荒謬的是前次加馬刀治療是通過健保事前審查同意的,當時治療腫瘤體積為5.2x4.9x3.5cm (43立方公分),而健保加馬刀規定是”不大於3.5x3.5x3.5公分或容積二十立方公分”,這種幾乎註定失敗的治療,事前審查卻同意。此次申請2.5x2.1x1.7cm的腫瘤卻百般刁難,難道審查完全不需要專業知識,可以不顧法規僅憑自由心證,隨其高興。
4.查詢健保當局皆否認有”多次手術或做過加馬刀治療,不能再申請的規定”,申復時完全不對申復內容釋疑,卻跳真針式把第一次內容拷貝一次。
病患在多次開腦手術後下肢無力、無法工作的情況下,已山窮水盡,灰心至極,打算放棄治療等死,蠻橫的審查可以逼死人,是否顯示此案例的離譜。
由於腫瘤生長快速(圖八)、延遲治療可能喪命,基金會適時介入先行治療確保生命再說。這種毫無專業素養,置病患生死不顧,違反醫學倫理(不傷害原則)的事前審查,筆者送衛生福利部爭議結果打臉原審醫師,撤銷前述審查不同意理由但已又過了二個月,以過去的經驗,如果慢慢吞吞處理可能又不可收拾了。(圖九)
筆者病患一而再的遇到類似情形也多次反應無效,顯示匿名審查極可能就是藏污納垢的溫床,健保當局應思考制度變革,汰除劣質審查減少民怨。
黃全福醫師(前中山醫大學醫研所教授/中國醫大學外科學教授)
PS:期待當局改變不如加入支持基金會的行列來得實際。

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